Διαφραγματοκήλη – Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμιση (ΓΟΠ)

Διαφραγματοκήλη: Ο μεγάλος μίμος

Η διαφραγματοκήλη είναι ένας όρος που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1853 στη Βοστώνη και αναφέρεται στην προπέτεια οποιασδήποτε ανατομικής δομής της κοιλιακής χώρας – εκτός του οισοφάγου – εντός της θωρακικής κοιλότητας μέσω ενός χάσματος του διαφράγματος. Συνηθέστερα αυτή η δομή είναι ο στόμαχος. Τον χαρακτηρισμό του μίμου, τον κερδίζει διότι αν και συνήθως ασυμπτωματική, όταν δώσει συμπτώματα αυτά είναι ποικίλα και μπορεί να προσομοιάζουν με μία πληθώρα παθολογικών καταστάσεων όπως θα δούμε στη συνέχεια.

Τύποι διαφραγματοκήλης

Η σύγχρονη κατηγοριοποίηση περιλαμβάνει 4 τύπους:

• Τύπος Ι: Ολισθαίνουσα (η γαστροοισοφαγική συμβολή περνάει πάνω από το διάφραγμα)
• Τύπος ΙΙ: Παραοισοφαγική (η γαστροοισοφαγική συμβολή ΔΕΝ περνάει πάνω από το διάφραγμα, αλλά περνάει ο θόλος του στομάχου)
• Τύπος ΙΙΙ: Συνδυασμός των δύο προηγούμενων τύπων
• Τύπος ΙV: Κάποια άλλη δομή πέραν του στομάχου περνάει μέσω του διαφράγματος στην θωρακική κοιλότητα

Περισσότερο από το 95% των συνολικών διαφραγματοκηλών ανήκουν στον τύπο Ι.
Το υπόλοιπο 5% που αντιπροσωπεύει τους υπόλοιπους 3 τύπους, συχνά χαρακτηρίζεται ως παραοισοφαγικές διαφραγματοκήλες.

Γιατί εμφανίζεται?

Οι δύο βασικοί παράγοντες για την εμφάνιση της εν λόγω νόσου είναι η παχυσαρκία και η ηλικία. Παράλληλα, άλλα αίτια είναι αυτά που οδηγούν σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως είναι η εγκυμοσύνη, χρόνια δυσκοιλιότητα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και ο χρόνιος βήχας [8]. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι προηγούμενα χειρουργεία στομάχου ή οισοφάγου, θωρακοκοιλιακό τραύμα, σκελετικές δυσμορφίες (κύφωση, σκολίωση), ενώ στα παιδιά ευθύνονται κατά βάση γενετικές ανωμαλίες.

Πώς θα καταλάβω ότι έχω διαφραγματοκήλη [11,12]?

Δεν υπάρχουν ειδικά συμπτώματα για τη διαφραγματοκήλη, ενώ συχνά είναι ασυμπτωματική. Το τυπικό προφίλ ασθενούς είναι μια γυναίκα συνήθως άνω των 60 ετών η οποία εμφανίζει ασαφή συμπτώματα διαλείποντος επιγαστρικού πόνου και «φουσκώματος» μετά το φαγητό.
Ωστόσο, το πιο σύνηθες και οδηγό σύμπτωμα είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), δηλαδή η άνοδος υγρών του στομάχου προς τον οισοφάγο. Αυτή η κατάσταση οφείλεται στην χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ), ο οποίος βρίσκεται στη συμβολή οισοφάγου-στομάχου και λειτουργεί ως μία βαλβίδα μονής ροής, δηλαδή επιτρέπει τη δίοδο τροφής και υγρών από τον οισοφάγο προς το στόμαχο αλλά όχι το αντίστροφο. Εν προκειμένου, ο ασθενής εμφανίζει οπισθοστερνικό καύσο (κοινώς «καούρες»), αναγωγές (το «ανέβασμα» του φαγητού) και δυσφαγία.
Σε περίπτωση μεγάλου ελλείμματος στην περιοχή του διαφράγματος, ο ασθενής είναι δυνατό να παρουσιαστεί με ναυτία, εμέτους, πόνο στο στήθος και προβλήματα από το αναπνευστικό.

Διάγνωση της νόσου

Η διαγνωστική προσπέλαση της νόσου διαφοροποιείται ανάλογα με το αν η κήλη συνοδεύεται ή όχι από ΓΟΠ. Στην περίπτωση που συνυπάρχει ΓΟΠ, οι κατευθυντήριες οδηγίες από την Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργικής και Ενδοσκόπησης του Γαστρεντερικού Συστήματος υποδεικνύουν πως χρήζει η πραγματοποίησης οισοφαγοσκόπησης. Αν όμως η οισοφαγοσκόπηση δεν αναδείξει βλάβες συμβατές με ΓΟΠ, τότε χρυσός κανόνας θεωρείται η 24-ωρη μέτρηση του pH του οισοφάγου.

Στην περίπτωση που δεν συνυπάρχει ΓΟΠ, τότε ο διαγνωστικός έλεγχος περιλαμβάνει:

• Ακτινογραφία θώρακος
• Αξονική τομογραφία
• Οισοφαγο-γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση
• Μανομετρία οισοφάγου
• Βαριούχο γεύμα
• pH-μετρία
• Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα

• Πώς θεραπεύουμε τη ΓΟΠ?

• Η ΓΟΠ είναι το πιο σύνηθες σύμπτωμα με το οποίο παρουσιάζεται η διαφραγματοκήλη και ενώ η θεραπεία της δεύτερης είναι αμιγώς χειρουργική, η ΓΟΠ μπορεί να προσεγγιστεί αρχικά και με μη επεμβατικές μεθόδους. Αυτές περιλαμβάνουν:

  • Αλλαγές στον τρόπο ζωής
    • Απώλεια βάρους- Άσκηση
    • Διακοπή καπνίσματος
    • Μείωση κατανάλωσης αλκοόλ
    • Συχνότερα και ελαφρύτερα γεύματα
    • Αποφυγή γεύματος πριν την κατάκλιση
  • Φαρμακευτική αγωγή που σκοπεύει στη μείωση του pH του στομάχου (αναστολείς αντλίας πρωτονίων)

Αναφορικά με την χειρουργική αντιμετώπιση της ΓΟΠ, οι κατευθυντήριες οδηγίες τη συνιστούν στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Ανεπιτυχία φαρμακευτικής αγωγής (όχι περιορισμός των συμπτωμάτων, εμφάνιση παρενεργειών)
• Επιθυμία για χειρουργείο παρά την επιτυχία της φαρμακευτικής αγωγής (ποιότητα ζωής, ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή εφ’ όρου ζωής, κόστος αγωγής)
• Παρουσία επιπλοκών της ΓΟΠ (οισοφάγος Barrett, στένωση οισοφάγου)
• Εκδηλώσεις της νόσου εκτός του οισοφάγου (άσθμα, βράγχος φωνής, βήχας, στηθάγχη, εισροφήσεις)

Τι κάνω αν έχω διαφραγματοκήλη?

Η θεραπεία της διαφραγματοκήλης αυτής καθ’ αυτής είναι χειρουργική. Η Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργικής και Ενδοσκόπησης του Γαστρεντερικού Συστήματος στις κατευθυντήριες οδηγίες της αναφέρει χαρακτηριστικά τα εξής:

• Η χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης τύπου Ι δεν είναι απαραίτητη.
• Όλες οι συμπτωματικές παραοισοφαγικές διαφραγματοκήλες θα πρέπει να χειρουργούνται, ιδίως αυτές με συμπτώματα οξείας απόφραξης ή που έχουν κάνει συστροφή.

Συνοψίζοντας, οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση προϋποθέτουν την ύπαρξη συμπτωμάτων.

Ποια τα είδη χειρουργείου?

Ανοικτό vs Λαπαροσκοπικό

Καθίσταται σαφής η υπεροχή της λαπαροσκοπικής προσέγγισης υπέρ της ανοικτής σύμφωνα με τις επισημάνσεις των κατευθυντήριων οδηγιών.

Δια-κοιλιακή ή δια-θωρακική προσέγγιση?

Θεωρούνται εξίσου ασφαλείς σύμφωνα με την Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργικής και Ενδοσκόπησης του Γαστρεντερικού Συστήματος.

Ποια χειρουργική τεχνική?

• Μην καπνίζετε τουλάχιστον για τις 4 εβδομάδες πριν το χειρουργείο
• Μη λαμβάνετε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (εκτός παρακεταμόλης) ή ασπιρίνη για 1 εβδομάδα πριν το χειρουργείο
• Μη λαμβάνετε αντιπηκτικά για 1 εβδομάδα πριν την επέμβαση
• Μην πιείτε και μην φάτε μετά τα μεσάνυχτα της προηγούμενης

Στο χειρουργείο…

• Το χειρουργείο γίνεται υπό γενική αναισθησία
• Η διάρκεια είναι περίπου 3-4 ώρες
• Θα πραγματοποιηθούν 5 μικροτομές (5 mm η μεγαλύτερη και 2 mm η μικρότερη)

Μετά το χειρουργείο…

• Ο ασθενής πίνει μόνο υγρά τη μέρα του χειρουργείου. Την επομένη αρχίζει ελαφρά σίτιση.
• Συνήθως επιστρέφει σπίτι την επομένη. Ωστόσο, η νοσηλεία μπορεί να διαρκέσει 1-3 ημέρες.
• Θα ακολουθήσει συγκεκριμένη δίαιτα για 2 εβδομάδες.
• Αποφυγή άρσης βαρών άνω των 10 κιλών για τους επόμενους 3 μήνες
• Είναι καλό να επανεξεταστεί μετά από 6 και 12 μήνες.

Η συνηθέστερη χειρουργική τεχνική η οποία συμβάλει και στην πλήρη υποστροφή της ΓΟΠ είναι η θολοπλαστική. Δηλαδή, ο θόλος (το πάνω μέρος του στομάχου) τυλίγεται γύρω από το κατώτερο μέρος του οισοφάγου και λειτουργεί σαν βαλβίδα που δεν επιτρέπει την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Αναλαμβάνει δηλαδή κατά κάποιον τρόπο το ρόλο του ΚΟΣ. Η θολοπλαστική ανάλογα με το τμήμα του οισοφάγου που καλύπτεται εν τέλει με το στόμαχο χωρίζεται στις ακόλουθες επεμβάσεις:

Πριν το χειρουργείο…