Γράφουν η κυρία Σταυρούλα Α. Πάσχου, Επίκουρη Καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας, Θεραπευτική Κλινική, Νοσοκομείο Αλεξάνδρα, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ και η κυρία Ιωάννα Α. Πάσχου, Ειδικευόμενη Δερματολογίας-Αφροδισιολογίας, Νοσοκομείο Ανδρέας Συγγρός
Τα κορτικοστεροειδή είναι συνθετικά ανάλογα των φυσικών ορμονών του φλοιού των επινεφριδίων, κυρίως της κορτιζόλης. Δρουν δεσμευόμενα στους ενδοκυττάριους υποδοχείς των γλυκοκορτικοειδών, ρυθμίζοντας την έκφραση πληθώρας γονιδίων που συμμετέχουν στη φλεγμονώδη και ανοσολογική απάντηση.
Παράλληλα, επηρεάζουν το μεταβολισμό των υδατανθράκων, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών, ενώ ασκούν σημαντική δράση στον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων. Η ισοδυναμία των κορτικοστεροειδών είναι: 10 mg υδροκορτιζόνης=5 mg πρεδνιζολόνης=4 mg μεθυλπρεδνιζολόνης=0.5 mg δεξαμεθαζόνης.
Δερματολογικές ενδείξεις χορήγησης
Στη δερματολογία η χρήση τους μπορεί να είναι τοπική (κρέμες, αλοιφές, λοσιόν, σπρέι) ή συστηματική (από του στόματος, ενδοφλέβια). Η επιλογή μορφής, ισχύος και διάρκειας εξαρτάται από το είδος και τη σοβαρότητα της νόσου, την εντόπιση, την ηλικία και τη συνολική κατάσταση του ασθενούς.
Σύμφωνα με τη σύγχρονη θεραπευτική πρακτική, τα κορτικοστεροειδή σπάνια αποτελούν πλέον συστηματική μονοθεραπεία. Bιολογικοί και στοχευμένοι ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες έχουν καταστεί απαραίτητοι για την ασφαλή και αποτελεσματική μακροχρόνια διαχείριση των περισσοτέρων αυτοάνοσων και πολυσυστηματικών δερματοπαθειών. Αυτή η προσέγγιση μειώνει σημαντικά την ανάγκη για παρατεταμένη συστηματική θεραπεία και περιορίζει τις σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών.
Δερματολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες
Η τοπική χρήση κορτικοστεροειδών μπορεί να προκαλέσει ατροφία του δέρματος, τηλαγγειεκτασίες, ραγάδες, λεπτό και εύθραυστο δέρμα, υπομελάγχρωση, στεροειδοεξαρτώμενη ροδόχρου νόσο, περιστοματική δερματίτιδα, επιδείνωση ακμής και θυλακίτιδα. Η παρατεταμένη εφαρμογή σε περιοφθαλμικές περιοχές αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης γλαυκώματος ή καταρράκτη. Επιπλέον, τα κορτικοστεροειδή μπορούν να τροποποιήσουν την κλινική εικόνα λοιμώξεων οδηγώντας σε tinea incognito ή βακτηριακή επιμόλυνση, ενώ η παρατεταμένη χρήση ισχυρών σκευασμάτων μπορεί να προκαλέσει ταχυφυλαξία. Παρενέργειες από το δέρμα μπορεί να έχουμε και από τη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών, συνοδές συνδρόμου Cushing.
Ενδοκρινολογικές επιδράσεις και ανεπιθύμητες ενέργειες
Η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών ή ακόμη και η εκτεταμένη απορρόφησή τους από το δέρμα, ιδίως στα παιδιά ή όταν χορηγείται σε περιοχές λεπτού δέρματος, μπορεί να οδηγήσει σε ιατρογενές σύνδρομο Cushing από τη μια και αναστολή της ενδογενούς παραγωγής κορτιζόλης μέσω αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης του άξονα (negative feedback) από την άλλη. Το σύνδρομο Cushing εμφανίζεται με χαρακτηριστικά όπως πανσεληνοειδές πρoσωπείο, αυχενική λιποδυστροφία (buffalo hump), κεντρική παχυσαρκία, υπεργλυκαιμία, υπέρταση, οστεοπόρωση και διαταραχές εμμήνου ρύσεως στις γυναίκες.
Συνυπάρχουν συχνά διαταραχές ύπνου, μεταβολής διάθεσης και ψυχιατρικά συμπτώματα, όπως ευερεθιστότητα ή κατάθλιψη. Στα παιδιά μπορεί να υπάρξει επιβράδυνση της ανάπτυξης. Σε χρόνια λήψη μπορεί να υπάρξει ανοσοκαταστολή και αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων. Η σοβαρότητα των προβλημάτων εξαρτάται από τη δόση, τη διάρκεια και το χρόνο χορήγησης.
Οδηγίες ορθής χρήσης
Η χορήγηση κορτικοστεροειδών, τοπική ή συστηματική, απαιτεί προσεκτική εκτίμηση πιθανών αντενδείξεων, καθώς η ακατάλληλη χρήση μπορεί να επιδεινώσει υπάρχουσες καταστάσεις ή να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές. Απόλυτες αντενδείξεις για τη συστηματική χορήγηση αποτελούν οι ενεργείς, μη ελεγχόμενες λοιμώξεις, ιδίως οι συστηματικές μυκητιάσεις, βαριά βακτηριαιμία ή σήψη και σοβαρή ανοσοκαταστολή. Σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, οστεοπόρωση, πεπτικό έλκος, γλαύκωμα, ψυχιατρικές διαταραχές, όπου σε περίπτωση χρήσης απαιτείται στενή παρακολούθηση και εξατομίκευση της δόσης.
Για την τοπική χρήση, αντένδειξη αποτελεί η εφαρμογή σε περιοχές με ενεργή βακτηριακή, ιογενή ή μυκητιασική λοίμωξη, καθώς τα κορτικοστεροειδή μπορούν να επιδεινώσουν ή να καλύψουν την κλινική εικόνα. Επιπλέον, πρέπει να αποφεύγεται η παρατεταμένη χρήση πολύ ισχυρών σκευασμάτων σε περιοχές με λεπτό δέρμα, όπως το πρόσωπο και η περιγεννητική περιοχή, λόγω αυξημένου κινδύνου ατροφίας και οφθαλμολογικών επιπλοκών.
Η ορθή χρήση των κορτικοστεροειδών στηρίζεται στη σωστή επιλογή ισχύος, τη συντομότερη δυνατή διάρκεια και τη στενή παρακολούθηση. Τα τοπικά σκευάσματα εφαρμόζονται 1-2 φορές ημερησίως, ήπιας δράσης σκευάσματα προτιμώνται για πρόσωπο, βλέφαρα, πτυχές και γεννητική περιοχή, και ισχυρότερης για παχύτερες ανατομικές επιφάνειες. Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση σε ανοιχτές πληγές, εκτεταμένες επιφάνειες και ενεργείς λοιμώξεις, ενώ σε χρόνιες παθήσεις προτιμάται διαλείπουσα εφαρμογή ή συνδυασμός με ενυδατικά και μη στεροειδικά ανοσοτροποποιητικά.
Στη συστηματική χορήγηση, επιδιώκεται η μικρότερη αποτελεσματική δόση για το συντομότερο διάστημα, με πρωινή λήψη και σταδιακή απομείωση για αποφυγή επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Απαιτείται τακτική παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης, γλυκόζης, σωματικού βάρους, οφθαλμικής και οστικής υγείας, ενώ η χρήση σε κύηση και παιδιά γίνεται μόνο όταν είναι απαραίτητο.
Διακοπή θεραπείας και ενδοκρινολογική αξιολόγηση
Η διακοπή των κορτικοστεροειδών, ειδικά μετά από μακροχρόνια χρήση, απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή λόγω του κινδύνου συνδρόμου απόσυρσης στεροειδών ή επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Η χρόνια εξωγενής χορήγηση κορτικοστεροειδών μειώνει τη φυσιολογική έκκριση ACTH από την υπόφυση, οδηγώντας σε ατροφία του φλοιού των επινεφριδίων. Με την αιφνίδια διακοπή, ο οργανισμός αδυνατεί να ανταποκριθεί στις φυσιολογικές ανάγκες κορτιζόλης. Συμπτώματα από τη διακοπή περιλαμβάνουν έντονη αδυναμία, καταβολή, υπόταση, ναυτία, εμέτους, ανορεξία, κοιλιακά άλγη, μυαλγίες, αρθραλγίες, κατάθλιψη ή ευερεθιστότητα. Σε βαριές περιπτώσεις, μπορεί να παρουσιαστεί κρίση επινεφριδιακής ανεπάρκειας με υπόταση, υπονατριαιμία, υπογλυκαιμία, κατάσταση επικίνδυνη για τη ζωή.
Σε βραχείας διάρκειας σχήμα (<3 εβδομάδων) η διακοπή μπορεί να γίνει άμεσα. Όταν η θεραπεία έχει διαρκέσει πάνω από 3 εβδομάδες, η μείωση πρέπει να γίνεται σταδιακά. Συνήθως μειώνεται η δόση κατά 10-20% κάθε 1-2 βδομάδες, ανάλογα με τη διάρκεια της προηγούμενης χορήγησης.
Για παράδειγμα, σε θεραπεία 20 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως, η δόση μειώνεται κατά 2,5 mg ανά 1-2 εβδομάδες ως τα 5 mg. Πολλές φορές, στη φάση αυτή γίνεται μετάβαση σε χορήγηση μέρα παρ’ ημέρα (alternate-day therapy) πριν τη διακοπή, ώστε να επιτραπεί στα επινεφρίδια να ανακτήσουν λειτουργικότητα.
Η ισοδυναμία των κορτικοστεροειδών είναι: 10 mg υδροκορτιζόνης=5 mg πρεδνιζολόνης=4 mg μεθυλπρεδνιζολόνης=0.5 mg δεξαμεθαζόνης. Όταν φτάσουμε σε δόση ισοδύναμη με 10 mg υδροκορτιζόνης μπορεί να γίνει ενδοκρινολογική εκτίμηση για την τελική διακοπή με πρωινή μέτρηση κορτιζόλης (στις 8:00-9:00 πμ). Αν >10 μg/dL, η επινεφριδιακή λειτουργία θεωρείται επαρκής. Αν <10 αλλά >5 μg/dL, απαιτείται συνέχιση γλυκοκορτικοειδούς σε δόση υποκατάστασης με υδροκορτιζόνη ιδανικά και επανάληψη μέτρησης σε μερικές εβδομάδες. Αν <5 μg/dL, απαιτείται συνέχιση γλυκοκορτικοειδούς σε δόση υποκατάστασης με υδροκορτιζόνη ιδανικά και επανάληψη μέτρησης σε μερικούς μήνες.
Στις δύο τελευταίες περιπτώσεις μπορεί να γίνει και τεστ διέγερσης με συνθετική ACTH: χορήγηση 250 μg ACTH και μέτρηση κορτιζόλης σε 0’ και 30-60’. Τιμή >18 μg/dL μετά τη διέγερση υποδηλώνει φυσιολογική λειτουργία και επιτρέπει τη διακοπή.
Σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων συνδρόμου απόσυρσης στεροειδών, επανεκκινείται μικρή δόση κορτικοστεροειδών και η μείωση επαναλαμβάνεται πιο σταδιακά. Αν υπάρξει οξεία επινεφριδιακή κρίση, χορηγούνται ενδοφλεβίως υδροκορτιζόνη 100 mg και υγρά με φυσιολογικό ορό και γλυκόζη.
Συμπεράσματα
Η ορθή χρήση των κορτικοστεροειδών στη δερματολογία απαιτεί ισορροπία μεταξύ θεραπευτικού οφέλους και κινδύνων. Ενώ η τοπική χορήγηση μπορεί να φαίνεται αβλαβής, η παρατεταμένη εφαρμογή σε μεγάλες επιφάνειες μπορεί να οδηγήσει σε συστηματική απορρόφηση. Παράλληλα, η λανθασμένη διακοπή συστηματικών κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε κρίση επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Η ενσωμάτωση μη στεροειδικών ανοσοτροποποιητικών επιτρέπει την ελάττωση της εξάρτησης από κορτικοστεροειδή και τη διατήρηση της δερματικής υγείας χωρίς σοβαρές ενδοκρινολογικές επιπτώσεις.
Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν αναντικατάστατο «φίλο» του δερματολόγου, όταν χρησιμοποιούνται με επιστημονική ακρίβεια και υπευθυνότητα. Παράλληλα όμως, η ισχυρή δράση τους τα καθιστά πιθανό «εχθρό» του δέρματος και του ενδοκρινικού συστήματος, εφόσον γίνεται κατάχρηση. Η ορθή επιλογή φαρμάκου, η εξατομίκευση της δόσης, η περιορισμένη διάρκεια, η τακτική παρακολούθηση και η σταδιακή διακοπή υπό ενδοκρινολογικό έλεγχο αποτελούν θεμέλια της ασφαλούς θεραπείας. Η συνεργασία δερματολόγου-ενδοκρινολόγου και η εκπαίδευση του ασθενούς διασφαλίζουν τη βέλτιστη ισορροπία ανάμεσα στη θεραπευτική αποτελεσματικότητα και την αποφυγή επικίνδυνων επιπλοκών.
ygeiamou.gr
