Η λοίμωξη από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) η οποία διαπιστώνεται στο τεστ Παπανικολάου (test pap) αποτελεί τεράστια πηγή άγχους και φόβου για την γυναίκα όχι μόνο για το γεγονός ότι σχετίζεται με τον καρκίνο του τραχήλου αλλά και με την κοινωνική προέκταση που αφορά το «στίγμα» της σεξουαλικής μετάδοσης. Είναι όμως δικαιολογημένη αυτή η αντίδραση; Η αλήθεια είναι πως όχι και όπως θα καταδείξουμε στη συνέχεια η σωστή πληροφόρηση, αντιμετώπιση και πρόληψη είναι τα βασικά στοιχεία που τοποθετούν το θέμα στη σωστή του προοπτική.
Ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων προκαλεί έως 4,5% όλων των νέων καρκίνων παγκοσμίως και στα δύο φύλα. Χαρακτηριστικά αναφέρουμε τον καρκίνο του τραχήλου, του κόλπου του αιδοίου, του πρωκτού του στοματοφάρυγγα και του πέους.
Τα στελέχη (υπότυποι) του ιού διακρίνονται σε υψηλού και χαμηλού κινδύνου. Από τα υψηλού κινδύνου στελέχη τα πιο συχνά είναι ο 16,18 και τα πιο σπάνια ο 31,45,33,35,39,51,52,56,55,58,59,66,68,82. Αυτά ευθύνονται για τις σοβαρότερες βλάβες. Τα χαμηλού κινδύνου στελέχη αντιπροσωπεύονται από τα πιο συχνά που είναι ο 6,11 οι οποίοι προκαλούν το 90% των γεννητικών κονδυλωμάτων και τα πιο σπάνια 42,43,44,54,61,72,81
Η λοίμωξη από ΗPV είναι η συχνότερη σεξουαλικά μεταδιδόμενη λοίμωξη. Περίπου ένα 80 % των γυναικών μέχρι την ηλικία των 55 ετών θα έρθουν σε επαφή και θα μολυνθούν από τον ιό. Η πλειοψηφία όμως των λοιμώξεων είναι παροδικές ασυμπτωματικές και δεν προκαλούν κλινικό ενδιαφέρον γιατί το ανοσολογικό σύστημα τις περιορίζει και τις καταστέλλει. Έτσι σε ένα ποσοστό 80% υποστρέφουν σε ένα χρονικό ορίζοντα 18-24 μήνες. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος μόλυνσης αφορά την εφηβεία και την νεαρή ενήλικο ζωή όπου ξεκινούν οι σεξουαλικές σχέσεις, ενώ γνωρίζουμε ότι κάθε νέος σύντροφος αυξάνει την πιθανότητα μόλυνσης με νέο τύπο HPV ανεξάρτητα από την ηλικία. Η εμμένουσα λοίμωξη με ένα στέλεχος του ιού υψηλού κινδύνου (high risk HPV) η οποία διαφεύγει της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού σχετίζεται με την εμφάνιση προκαρκινικών αλλοιώσεων και εντέλει ένα ποσοστό από αυτές θα εξελιχθούν σε βάθος χρόνου 10-15 ετών σε καρκίνο εάν δεν αντιμετωπιστούν εγκαίρως. Για κάθε ένα εκατομμύριο γυναίκες με HPV μόλυνση, 100000 θα εμφανίσουν μια κυτταρολογική ανωμαλία του τραχήλου, 8000 μία υψηλόβαθμη δυσπλασία(CIN III) και μόνο 1600 θα εμφανίσουν καρκίνο τραχήλου. Άρα ο καρκίνος του τραχήλου τελικά είναι η σπάνια έκβαση μιας συχνής λοίμωξης!
Ο καρκίνος του τραχήλου από τα νοσήματα σχετιζόμενα με τον HPV είναι η μοναδική κλινική οντότητα για την οποία υπάρχει προσυμπτωματικός έλεγχος του πληθυσμού (screening) και βασίζεται σε δύο εργαλεία, στην κυτταρολογία που αντιπροσωπεύει το τεστ Παπανικολάου (κλασσικό ή υγρής φάσης) και στη χρήση του τεστ ανίχνευσης high risk HPV μόνα τους ή σε συνδυασμό. Στην Ελλάδα η Ελληνική Εταιρεία Μαιευτικής και Γυναικολογίας έχει συντάξει κατευθυντήριες οδηγίες στις οποίες προτείνεται για το screening του πληθυσμού ως έναρξη η ηλικία των 21 ετών με χρήση κυτταρολογίας από 21 έως τα 29 έτη κάθε 3 έτη και από 30 ετών και άνω η χρήση συνδυασμού των τεστ (co-testing) δηλαδή (κυτταρολογία και high risk HPV test) κάθε 3 χρόνια. Το screening σταματά στα 65 έτη εάν υπάρχουν 3 αρνητικές εξετάσεις την τελευταία δεκαετία με την τελευταία εντός της πενταετίας πριν από την συμπλήρωση των 65 ετών.
Μία κυτταρολογική απάντηση τεστ Παπανικολάου μπορεί να δείξει μια κλίμακα ευρημάτων από αρνητικό έως σπάνια θετικό για κακοήθεια. Ενδιάμεσα όμως υπάρχουν οι χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις (HPV/Low Grade) και οι υψηλού βαθμού αλλοιώσεις (High Grade) που αντιστοιχούν ιστολογικά σε μέτρια και σοβαρού βαθμού δυσπλασία (CIN2 και CIN3 αντίστοιχα) καθώς και οι αλλοιώσεις του αδενικού επιθηλίου. Οι χαμηλού βαθμού βλάβες μπορούν να ακολουθήσουν το δρόμο της παρακολούθησης και μόνο εάν επιμείνουν πάνω από δύο έτη ενδεχομένως να χρειαστούν θεραπεία εφόσον ο οργανισμός δεν έχει καταφέρει να υποστρέψει την βλάβη και υπάρχει εμμένουσα λοίμωξη. Σε περίπτωση υψηλόβαθμων αλλοιώσεων (High Grade) ή σε περιπτώσεις όπου υπάρχει high risk HPV και άτυπα κύτταρα προτείνεται η εξέταση της κολποσκόπησης ως το επόμενο βήμα.
Η κολποσκόπηση είναι μια εξέταση που διενεργείται από ειδικευμένο γυναικολόγο σε επίπεδο ιατρείου και ελέγχεται ο τράχηλος σε μεγέθυνση μετά από διαβροχή του με ειδικά υγρά τα οποία τον χαρτογραφούν και εντοπίζονται έτσι οι περιοχές οι οποίες παρουσιάζουν υψηλόβαθμες βλάβες. Στο σημείο αυτό γίνεται λήψη βιοψιών και ιστολογική προς επιβεβαίωση της διάγνωσης.
Η αντιμετώπιση των υψηλόβαθμων αλλοιώσεων γίνεται κυρίως με χρήση αφαιρετικών μεθόδων. Η αφαιρετικές μέθοδοι είναι γνωστές ως «κωνοειδείς εκτομές», διενεργούνται είτε με αγκύλη διαθερμίας είτε με χρήση του Laser. Οι αφαιρετικές μέθοδοι έχουν ποσοστό ίασης στο επίπεδο του 95% εάν εξαιρεθεί πλήρως η βλάβη. Οι ανωτέρω τεχνικές πρέπει να εκτελούνται από εξειδικευμένο γυναικολόγο και να υπάρχει εξαιρετική προσοχή στις άτοκες γυναίκες διότι μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια του τραχήλου και κατ’ επέκταση σε πρόωρο τοκετό σε μία μελλοντική κύηση. Ειδικότερα σε γυναίκες κάτω των 30 ετών με CIN2 συστήνεται στενή παρακολούθηση για δύο έτη καθότι η βλάβη μπορεί να υποστρέψει σε ποσοστό 50% ενώ εάν επιμένει ή η διάγνωση μεταβληθεί σε CIN3 τότε πρέπει να εφαρμοστεί αφαιρετική θεραπεία.
Όλα τα παραπάνω δεν προλαμβάνουν όμως το αίτιο το οποίο είναι η λοίμωξη από τον ΗPV. Η έλευση των εμβολίων καθιέρωσε τον εμβολιασμό στην θέση της πρωτογενούς πρόληψης. Το εμβόλιο είναι προφυλακτικό και όχι θεραπευτικό. Το 9δυναμο εμβόλιο το οποίο κυκλοφορεί αυτή τη στιγμή είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό στην πρόληψη 89% των HPV(+) σχετιζόμενων καρκίνων και του 82% των προκαρκινικών αλλοιώσεων που σχετίζονται με τους 7 HPV τύπους του εμβολίου όπως επίσης και στην πρόληψη έως εξαφάνιση των γεννητικών κονδυλωμάτων όπως φαίνεται σε χώρες όπου έχει εφαρμοστεί μαζικά όπως η Αυστραλία. Ο εμβολιασμός πρέπει να διενεργείται στην ηλικία 9-11 έτη ενωρίς πριν την έναρξη της σεξουαλικής ζωής, όπου υπάρχει πολύ καλή αντισωματική απάντηση, μείωση των δόσεων (χρειάζονται μόνο 2 έως την ηλικία των 15 ετών) και αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης. Συστήνεται πλέον και αποζημιώνεται και για τα αγόρια τα οποία με αυτό τον τρόπο θα προφυλαχθούν άμεσα από τους HPV καρκίνους του στοματοφάρυγγα, του πρωκτού και του πέους ενώ μειώνεται η κυκλοφορία του ιού από μη εμβολιασμένες επιταχύνοντας τα οφέλη για τις γυναίκες μέσω μιας διαδικασίας η οποία είναι γνωστή ως προστασία της αγέλης. Επίσης συστήνεται μετά από θεραπεία για υψηλόβαθμη αλλοίωση καθότι φαίνεται ότι μειώνει το ποσοστό των υποτροπών.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) στον οδικό χάρτη για την εξάλειψη του καρκίνου του τραχήλου έως το 2030 στηρίζεται σε τρεις πυλώνες: στην εμβολιαστική κάλυψη των κοριτσιών έως την ηλικία των 15 ετών σε ποσοστό 90%, στο screening του 70% των γυναικών με ένα high risk HPV test στις ηλικίες 35 και 45 χρόνων και τέλος στην φροντίδα και θεραπεία του 90% των γυναικών με τραχηλική νόσο.
Συμπερασματικά στο ερώτημα της επικεφαλίδας του άρθρου η απάντηση είναι ότι δεν χρειάζεται να επικρατήσει πανικός διότι το πιθανότερο είναι να μην υπάρχει κάτι σοβαρό αλλά καλό θα είναι όλες οι γυναίκες να είναι ενημερωμένες από τον γιατρό τους για τα όπλα που διαθέτουν έναντι του καρκίνου του τραχήλου δηλαδή τον εμβολιασμό, το screening και την θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων.
